基层医生出诊的法律风险
前言
《中国社区医师》杂志曾刊登过一篇报道：《出诊，让基层医生游走在生命和法律边缘》。文中，河南省新密市乡村医生付文娜说，“我们的服务对象都是住在一个村、抬头不见低头见的乡里乡亲，他们有个头疼脑热或者不方便来卫生室就诊的，就想让我们出诊，但是，对我们来说，我们的出诊行为是违反《执业医师法》规定的。在这样的情况下，一旦出事，我们就完全处于被动地位。特别是在农村，只要出事，医生就要承担全部责任。”
北京海淀区北蜂窝社区卫生服务中心院长张厉娜说，“出诊过程中，不仅患者安全存在风险，医务人员也面临很大的人身威胁，比如有些居民家中养狗，但出诊人员不知道，被狗咬伤。另外，出诊任务中，护士比较多，都是女同志，如果居民家中仅有男同志，骚扰女护士的现象也是有可能发生的。”
由此可见，医生出诊，涉及很多法律问题。
出诊频频引发医疗纠纷
2012年9月，一位高血压患者病情加重，家属去请乡村医生上门诊治，乡村医生了解了大体情况后，初步判断为“脑出血”，建议立即转上级医院救治。无奈，家属又去邻村请了一位乡村医生，这位乡村医生推辞不过，就答应上门服务，静脉滴注过程中，患者病情进一步加重而死亡。事后，乡村医生承担了赔偿责任。
乡村医生为什么要承担责任呢？
按照《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，由所属的医疗机构承担赔偿责任。这一条实际上就确定了医疗损害实行的是过错责任原则，即医疗行为有过错就要承担责任，没有过错就不承担责任。
那么怎样判定医疗行为有无过错呢？
这就要结合《侵权责任法》后序的条款，如第55条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”，如果医务人员未尽到说明义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
同时，《侵权责任法》第58条还规定了可以直接推定医疗机构有过错的3款情形：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③伪造、篡改或者销毁病历资料。
对于上述医患纠纷，尽管乡村医生对患者的救治没有原则性错误，患者的死亡最终也是由于病情严重导致的，但如果乡村医生对患者病情的严重程度能有明确的判断，并进行了规范说明，签署危重患者病情告知书，乡村医生也就尽到了善良管理人的特别注意义务，也许就不会承担法定的赔偿责任。
除此之外，上门服务还有很多难以预料的情况。
2014年6月，某乡村医生接到一位村民请求出诊的电话，医生了解病情后，带着一些药品骑着摩托车就出诊了。医生赶到大约5公里外的患者家，按照以往的惯例，询问病情后给患者静脉滴注药物。然而不到2 min，患者自诉头晕。不一会儿，患者就晕倒在地，不省人事，经抢救无效死亡。
类似这种出诊，患者出现意外的情况实在是太多了。一旦发生此类事件，即使患者心里明知医疗行为并没有问题，但出于经济利益的目的，也要“以闹取利”，绝不通过法律途径解决问题，而部分有关部门即使明知医务人员没有过错，持息事宁人的态度，也不会主持公平正义，而以“和稀泥”了事。
出诊引发医疗纠纷的重点环节
根据有关政策要求，签约服务要优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。这些人群本来就是医疗服务中的高危人群，而开展家庭出诊、家庭病床、巡回医疗等居家医疗卫生服务的对象也主要是行动不便的老年人、残疾人，这为基层医生出诊带来一定风险。
治疗观察难
尽管很多关于实施上门服务的地方规范都做出了一些规避风险的制度安排，但仍然有很多问题无法回避。以静脉滴注为例，上门服务时，医护人员不可能等到液体全部输毕后才离开，而且提供上门服务的大多数是护士，陪护期间一旦出现问题，护士可能没有能力做到紧急判断和救治。这样，静脉滴注过程中出现输液反应或突然发生“偶合现象”，就会因为没有专业人员陪伴、及时处理而引发纠纷。
不良反应及时处理难
由于家庭环境不可能具备各种检查设备、抢救设施和药品，因此一旦发生紧急情况，上门服务的医务人员很可能束手无策。而出现各种不良反应后，如果不能及时有效处理，轻则诱发病情加重，延长疗程，增加医疗费用，重则出现严重、不可逆的损害，甚至出现生命危险。
无法律保障
尽管政策不遗余力地在推进上门、签约服务，民众也有很大的需求，但基层医生对于出诊却感到无奈，因为“法不容情”。
《中华人民共和国执业医师法》第14条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”
尽管从2017年4月1日起正式执行的《医师执业注册管理办法》将医师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”，实现了“一次注册、区域有效”，但并没有明确认定“区域有效”包括了区域内的非“医疗机构”，所以还只能理解为是区域内所有医疗机构。
尽管不久前，最高法将医师不在医疗机构内开展执业活动不再定义为“非法行医罪”，但仅只是《刑法》意义上的放开，并不意味着《执业医师法》等卫生行政法规的解禁。因此，医生的出诊行为不属于在注册的执业地点行医，严格意义上属于超范围行医。
作者：陕西省山阳县卫计局 徐毓才
排版：刘清华
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